Otras técnicas de tratamiento

Ejercicios de control motor

Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras implicadas en la deglución (labios, musculatura masticatoria, lengua, velo palatino, laringe y cierre glótico). Se realiza la potenciación isotónica e isométrica de la musculatura suprahioidea, con el objetivo de mejorar la apertura del esfínter esofágico superior y reducir el residuo faríngeo postdeglución.

Tambien se pueden realizar ejercicios de potenciación de la musculatura lingual contra resistencia evidenciándose una mejoría de la fuerza y el volumen lingual. Entre ellos también cabe destacar el ejercicio descrito como maniobra de Masako que implica deglutir con la lengua sostenida entre los dientes; con el objetivo de potenciar el contacto lengua-faringe.

Técnicas de “biofeedback”

Existen algunas técnicas de biofeedback que pueden utilizarse durante la terapia deglutoria. Entre ellas tenemos programas con “feedback” visual (EMG de superficie) que permiten entrenar la función motora (labios elevación laríngea, Maniobra de Mendelsohn). La videoendoscopia también puede utilizarse para proporcionar biofeedback observando el cierre de las cuerdas vocales antes de la deglución, siendo útil para entrenar la deglución supraglótica.

Estimulación eléctrica funcional

Se utiliza la estimulación eléctrica funcional con el objetivo de potenciar determinados grupos musculares que participan en el proceso deglutorio. Se puede ejercer un estímulo continuo o únicamente durante los intentos deglutorios y los electrodos utilizados pueden aplicarse en la piel o insertarse directamente en el músculo.

Técnicas de Facilitación

EI terapeuta puede facilitar la deglución mediante una serie de maniobras:

a) Estimulaciones según la técnica de Logemann

Esa técnica utiliza un espejo laríngeo de escaso diámetro para estimular el reflejo de deglución. Para aumentar la estimulación, se puede enfriar el espejo con unos cubitos de hielo. Estas estimulaciones se efectúan sobre los arcos palatoglosos (pilares anteriores del velo del paladar). Se repiten cuatro veces al día a razón de 5 a 10 estimulaciones. De este modo se confirma la facilitación de la iniciación voluntaria del reflejo de deglución, aunque la sola estimularon no suele ser suficiente para desencadenarlo. Por esta razón se Ie pide al paciente que trague saliva después de cada serie de facilitaciones. A veces, se continúa con estas estimulaciones durante algunas semanas.

b) Maniobra de Mendelsohn.

EI sujeto debe tragar tratando de prolongar al máximo la elevación de la laringe consecutiva al reflejo de deglución. Con este fin se Ie pide al paciente que co­loque un dedo sobre su cartílago tiroides para notar la elevación de la laringe y trate de mantenerla durante unos instantes. Esta elevación garantiza la seguridad de la laringe al colocarse bajo la lengua, lo que disminuye el riesgo de falsas vías. Esta ascensión prolonga­da del hueso hioides y de la laringe permite una apertura prolongada del esfínter superior del esófago par tracción sobre los músculos que lo forman.

c) Resistencia frontal asociada a la deglución.

Se pide al paciente que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante. EI terapeuta, con su mano, ofrece resistencia a este empuje. Esta técnica provoca una acción sinérgica de contracción de los músculos hioideos y una elevación de la laringe que contribuye a una mayor protección de las vías resprratorias.

d) Deglución forzada.

EI paciente fuerza el movimiento de deglución a fin de estimular el retroceso de la raíz de la lengua y de aumentar la presión ejercida sobre esta zona. Esta técnica se muestra útil en el caso de debilidad de propulsión o de falta de amplitud lingual.

e) Deglución supraglótica.

Se Ie dan al sujeto una serie de ordenes: «Inspire - retenga el aire (apnea) - trague - espire (o mejor aún, tosa) - vuelva a tomar aire». La maniobra provoca el cierre de los pliegues vocales. EI aire mantenido a presión en los pulmones permite expulsar los residuos de las posibles falsas vías a nivel de la laringe espirando con fuerza o tosiendo antes de volver a tomar aire. Este tipo de deglución se utiliza en caso de problemas de estanquidad de la laringe o de un déficit faríngeo, como estasis o ralentización.

f) Elevación activa asistida de la laringe.

EI terapeuta favorece el movimiento del paciente Acompañando la elevación de la laringe de un apoyo sobre los cartílagos laríngeos. Esta técnica se utiliza poco, ya que suele ser molesta e incluso dolorosa. Además, existe un riesgo real de lesión de determina­das estructuras laríngeas si el movimiento se realiza con demasiada amplitud.

g) Otras técnicas de facilitación

Las bebidas frías, bu­­rbujeantes (que refuerzan la sensación en la boca) y de sabor fuerte constituyen una facilitación del reflejo de deglución. Disminuyen el riesgo de falsa vía. Sin embargo, conviene señalar que la mejor solu­ción para trabajar el reflejo de deglución sigue siendo la estimulación por el propio paciente y la repetición. Es pues necesario animar a los enfermos a tragar a me­nudo saliva y advertirles que puede producir babeo.

Anexo - Maniobra de Heimlich

En el curso del tratamiento del paciente disfágico puede su­ceder que el sujeto presente una falsa vía en forma de aspiración o penetración. Es vital poder reaccionar rápidamente. EI material de aspiración permite despejar las vías respirato­rias cuando se obstruyen por restos de pequeño tamaño, pero si las partículas inhaladas son más grandes, la respira­ción se puede bloquear totalmente. En este caso, se debe utilizar la maniobra de Heimlich. Ésta difiere según la posi­ción del paciente en el momento en que surge el problema. He aquí tres ejemplos:

1- EI sujeto está de pie: el terapeuta se coloca detrás de el rodeándose con sus brazos, y con el puno izquierdo dentro de la mana derecha situado a la altura del estó­mago del paciente. La finalidad de la técnica es comprimir el abdomen con fuerza realizando un movi­miento de abajo arriba para conseguir una espiración forzada expulsiva.

2- EI sujeto está sentado: si la situación lo permite, el te­rapeuta se coloca detrás del para realizar la misma maniobra; si no, lo sitúa en decúbito supino y la técnica se realiza con las dos manos cruzadas sobre el ab­domen.

3- En decúbito lateral o supino.

Posiciones para alimentar a los pacientes

Por lo general el sujeto disfágico debe estar bien erguido y sentado en la cama o el sillón. la cabeza está flexionada sobre el esternón para aumentar el espacio valecular y hacer mas lento el paso de los alimentos a este nivel (observar figura B). También son de utilidad conocer otras posturas.

• La rotación: Favorece el paso del bolo al lado opuesto. La rotación de la cabeza hacia la derecha favorece el paso del bolo a la hemifaringe izquierda y viceversa.
• La inclinación lateral: fvorece el paso del bolo alimenticio hacia el mismo lado. La inclinación de la cabeza hacia la derecha hace que el bolo pase preferentemente hacia la derecha.

Algunos deficit neurológicos necesitan la extensión de la cabeza o la asociación de varias posiciones: por ejemplo, extensión e inclinación derecha en el caso de un problema de propulsión asociado a un déficit del reflejo de deglución en la izquierda. En las lesiones neurológicas centrales, como en oncología, esta combinación de varias posiciones puede ser necesaria. El cuadro presenta algunas posibles combinaciones.

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SINERGIA MUSCULAR EN LA DEGLUCIÓN NORMAL 

Control neurofisiológico de la deglución

Comer  y tomar son satisfacciones básicas en la vida para la mayoría de las personas, aun así la facilidad para cumplir esas tareas, tiene su base sobre un complejo sistema nervioso de control. De un conjunto de mandos neurológicos de diverso nivel de integración depende el correcto desarrollo de las etapas de la nutrición.

Hay 6 pares craneales que intervienen en la deglución:

Los núcleos de los pares craneales se distribuyen en 2 grupos bien diferenciados:

Núcleo del Tracto solitario: responsable de iniciación y organización de la secuencia motora de la deglución.

Núcleo Ambiguo: transmiten las órdenes motoras del tracto solitario, está integrado por los pares IX, X, XI.

Control Cortical:

El centro de la deglución esta en el pie de la circunvolución frontal ascendente en el opérculo rolándico. La representación de los músculos es bilateral y asimétrica con un lado dominante para la deglución que no está necesariamente en relación con la dominancia del individuo.

De dicha área parte el fascículo corticogeniculado o corticobulbar que acompaña las fibras del piramidal, pasando por la rodilla de la cápsula interna para ir a los núcleos de los pares craneales en forma bilateral, lo que brinda al sistema una cierta plasticidad neuronal.

Sistema Subcortical:

Integrado por el cerebelo y los núcleos subtalamicos para los movimientos automáticos integrando la información (bio-feedback) con los centros superiores y originar las respuestas adecuadas para la deglución. En este aspecto intervienen la consistencia del bolo, el gusto y el olfato.

Con respecto al cerebelo se encarga de las sinergias musculares, para los actos de la deglución tales como ascenso laríngeo, horizontalizacion de la epiglotis, etc.

El mecanismo de deglución puede ser comparado con el funcionamiento de un sistema en donde hay un canal entrada o input (receptores sensitivos, mecanoreceptores, nociceptores, etc.), un sistema de procesamiento (sistema cortical y subcortical) y un canal de salida o output (músculos encargados de asegurar un acto eficiente).

Consideraciones generales de la deglución

La deglución es definida como la actividad de transportar sustancias solidas, liquidas y saliva desde la boca hacia el estomago. este mecanismo se logra gracias a fuerzas, movimientos, presiones y relajaciones que se producen en la boca, faringe, laringe y esófago. Esta actividad dinámica neuromuscular compleja depende de un grupo de conductas fisiológicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y periférico.

El mecanismo de la deglución se compone de cuatro etapas:

1 . Oral preparatoria : saboreo, trituración, mezcla, formación del bolo alimenticio de tamaño y consistencia adecuada.

2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe

3. Faríngea: ascenso laríngeo, contracción de constrictores, se genera presión negativa, aumento de la presión subglótica, cierre glótico,transporte faríngeo.

4 . Esofágica: relajación y franqueo del Esfínter Esofágico Superior (EES, compuesto por el músculo cricofaríngeo), con eficiente transportepor el cuerpo esofágico (adecuado peristaltismo y amplitud de la onda), y relajación y franqueo del Esfínter Esofágico Inferior (EEI).

La coordinación y la eficacia en el transporte del bolo alimentario por cada una de estas etapas deglutorias es regulado por un sistema de válvulas que se abren y cierran con gran precisión, posibilitando que el bolo alimenticio progrese por el camino adecuado.

La válvulas que interviene son cinco:

• Labios
• Velo lingual
• Velo faríngeo
• Glotis: Ascenso laríngeo, cierre del vestíbulo laríngeo (epiglotis + repliegues aritenoepiglóticos), cierre glótico, apnea, aumento de la presión de la subglotis
• Esfínter esofágico superior y luego el inferior.